罗氏制药医学问询申请表

医生,药剂师和患者若有任何与罗氏产品相关的医学信息申请,请填写以下表格。
行业法规不允许制药公司提供有关疾病或治疗选择的诊断信息或建议给患者, 如果您有具体的关于您个人健康的问题或者关于罗氏治疗或诊断产品问题,请咨询您的医生。 罗氏公司仅对在已批准的说明书范围内如何正确使用罗氏产品的相关医学信息问询给予回复。
请确认您已同意披露问询中所含的个人信息(如有)。通过点击下方的“我同意并提交”按钮,表示您进一步同意上海罗氏制药有限公司记录您邮件内所含信息,并有可能通过您的邮箱地址或您留下的其他通讯地址与您联系,以进一步了解您的问询。
我们将会按照有关法律法规保护您提供的上述的个人信息,并采取合理的防范措施避免该等信息的丢失、滥用或更改。对于所收集的个人信息,我们将严格保密,不会用于任何商业用途,罗氏仅为其上述之目的收集、使用、处理与传输该等个人信息。但为此目的,您的信息可能将传输于境外的罗氏关联公司为向您提供服务之目的进行相关分析,或披露予罗氏的合作伙伴。但该等合作伙伴使用信息的范围将仅限于协助罗氏更好地为您提供服务,包括为上述之目的向您致电、电邮或通过其他渠道与您联系。
如涉及到罗氏药品相关不良事件或特殊情况事件时涉及到用药不良事件时,为处理和收集罗氏产品的不良事件相关信息,您提供的相关患者信息和资料将会披露给罗氏药品安全部门并在匿名化后传输至罗氏境外的关联公司进行汇总与处理。我们的同事为进一步处理该问询,可能会同您或患者进行跟进和随访。同时,应相关法律法规和药品监管部门的要求,相关的患者信息和资料同时会汇报给相关药品监管部门。
如您需进一步了解罗氏的隐私政策,您可浏览罗氏网站以获取相关信息。

电子邮件 远程沟通

提交前,请确保信息填写完整,否则无法有效提交。