医生，药剂师和患者若有任何与罗氏产品相关的医学信息申请，请填写以下表格。
行业法规不允许制药公司提供有关疾病或治疗选择的诊断信息或建议给患者，如果您有具体的关于您个人健康的问题或者关于罗氏治疗或诊断产品问题，请咨询您的医生。罗氏公司仅对在已批准的说明书范围内如何正确使用罗氏产品的相关医学信息问询给予回复。
请确认您已同意披露问询中所含的个人信息（如有）。通过在下方表格中提供相关信息并提交，表示您进一步同意上海罗氏制药有限公司记录您邮件内所含信息，并有可能通过您的邮箱地址或您留下的其他通讯地址与您联系，以进一步了解您的问询。
我们将会按照有关法律法规保护您提供的上述的个人信息，并采取合理的防范措施避免该等信息的丢失、滥用或更改。对于所收集的个人信息，我们将严格保密，不会用于任何商业用途，罗氏仅为其上述之目的收集、使用、处理与传输该等个人信息。但为此目的，您的个人信息可能将传输于境外的罗氏关联公司（F. Hoffmann-La Roche Ltd.，邮寄地址为Grenzacherstrasse 124, 4058 Basel Grenzacherstrasse 124,CH-4070 Basel, Switzerland，邮箱为：[email protected]）为向您提供服务之目的进行相关分析，或披露予罗氏的合作伙伴。但该等合作伙伴使用信息的范围将仅限于协助罗氏更好地为您提供服务，包括为上述之目的向您致电、电邮或通过其他渠道与您联系。
如您为14周岁以下的未成年人，请您的父母或监护人仔细阅读本声明，并在确保已获得您的父母或监护人同意的前提下，向我们提供您的信息。如您的监护人不同意您向我们提供信息，请勿提供；如已提供，请及时通知我们，以便我们采取相应的措施。如您作为监护人向我们提供未成年人的信息时，也请仔细阅读本声明最下方超链接跳转的隐私声明，如您对信息处理事宜有任何疑问，请使用隐私声明 “联系方式”部分中的联系方式，与我们联系。
如涉及到罗氏药品相关不良事件或特殊情况事件时涉及到用药不良事件时，为处理和收集罗氏产品的不良事件相关信息，您提供的相关个人信息将会披露给罗氏药品安全部门并在去标识化后传输至罗氏境外的关联公司（F. Hoffmann-La Roche Ltd.，地址为Grenzacherstrasse 124, 4058 BaselGrenzacherstrasse 124,CH-4070 Basel, Switzerland，电子邮箱：[email protected]）进行汇总与处理。我们的同事为进一步处理该问询，可能会同您或患者进行跟进和随访。同时，应相关法律法规和药品监管部门的要求，相关的患者信息和资料同时会汇报给相关药品监管部门。
如您需进一步了解罗氏的隐私政策，您可浏览 《与药物警戒、医学问询和产品投诉相关的隐私声明》。

提交前，请确保信息填写完整，否则无法有效提交。